"การประเมินการกลายพันธุ์ของยีนและการรักษามุ่งเป้าในมะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็ก: ก้าวสำคัญในการปรับแนวทางการรักษาหลังการผ่าตัดที่ไม่สมบูรณ์"

มะเร็งปอดเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยติดอันดับ 1 ใน 3 ของมะเร็งที่พบบ่อยทั้งในเพศชายและหญิง โดยแบ่งเป็น 2 ชนิดหลักซึ่งมีการลักษณะของโรคและแนวทางการรักษาที่ต่างกัน

1. มะเร็งปอดชนิดเซลล์ไม่เล็ก non-small cell lung cancer (NSCLC) 

• พบประมาณ 85-90% ของมะเร็งปอดทั้งหมด
• โดยสามารถแบ่งเป็นชนิดย่อย ได้แก่
  • Adenocarcinoma พบมากสุด
  • squamous cell carcinoma พบรองลงมา
  • large cell tumor พบน้อย
• ในระยะเริ่มต้นที่โรคยังไม่ได้มีการลุกลาม หรือยังไม่มีการกระจาย การรักษาหลักคือการผ่าตัด โดยอาจพิจารณาให้การรักษาเสริมด้วยเคมีบำบัด, Targeted Therapy, Immunotherapy และรังสีรักษาตามข้อบ่งชี้
• แบ่งเป็น 4 ระยะ:
  • ระยะที่ 1: มะเร็งเริ่มเกิดขึ้นที่ปอดหรือหลอดลม ยังไม่แพร่กระจาย และมักไม่มีอาการ
  • ระยะที่ 2: มะเร็งลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองในปอด อาจพบก้อนมะเร็ง 1 ก้อนหรือมากกว่า ยังสามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัด
  • ระยะที่ 3: มะเร็งขยายใหญ่ขึ้น ลุกลามไปยังกลีบปอดข้างเดียวกัน ต่อมน้ำเหลือง และเนื้อเยื่อรอบๆ
  • ระยะที่ 4: มะเร็งแพร่กระจายไปสู่อวัยวะอื่น เช่น ปอดอีกข้าง หัวใจ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ ตับ กระดูก ต่อมหมวกไต และสมอง

2. มะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก small cell lung cancer (SCLC)

• พบประมาณ 15-20% ของมะเร็งปอดทั้งหมด
• มีการเติบโตและแพร่กระจายอย่างรวดเร็ว
• ในกลุ่มนี้ยังมีแยกย่อยออกเป็นชนิดต่างๆ อีกหลายชนิด เช่น
  • squamous cell carcinoma
  • adenocarcinoma
• เป็นมะเร็งที่มีแนวโน้มจะกระจายตัวเร็ว ในขณะที่เซลล์ตอบสนองดีต่อเคมีบำบัด(Chemotherapy) และรังสีรักษา (Radiotherapy) การรักษาหลักจึงเป็นการรักษาด้วยเคมีบำบัด เพื่อทำลายเซลล์มะเร็งทั้งที่บริเวณจุดเริ่มต้นและป้องกันไม่ให้เกิดการกระจายไปยังบริเวณอื่น

2. • แบ่งเป็น 2 ระยะ:
     • ระยะจำกัด (Limited Stage): เซลล์มะเร็งพบเฉพาะในปอดข้างเดียวและต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ข้างเดียวกัน
     • ระยะลุกลาม (Extensive Stage): มะเร็งแพร่กระจายไปทั่วปอด ออกนอกช่องทรวงอก หรือไปยังอวัยวะอื่น เช่น สมอง

 วิธีการรักษามะเร็งปอด

การรักษามะเร็งปอดขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น สุขภาพของผู้ป่วย ประเภทและระยะของโรค รวมถึงความต้องการของผู้ป่วยเอง วิธีการรักษาหลัก ได้แก่:

1. การผ่าตัด (Surgery)
   ใช้เพื่อขจัดเนื้องอกและอาจนำต่อมน้ำเหลืองออกเพื่อตรวจเพิ่มเติม เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มะเร็งยังไม่แพร่กระจาย และบางครั้งอาจใช้ร่วมกับเคมีบำบัดหรือรังสีบำบัดเพื่อลดขนาดก้อนมะเร็งก่อนผ่าตัด

2. การฉายรังสี (Radiotherapy)
   ใช้รังสีพลังงานสูงทำลายเซลล์มะเร็ง มักใช้ร่วมกับเคมีบำบัดก่อนหรือหลังการผ่าตัด หรือเป็นการรักษาหลักในกรณีที่มะเร็งแพร่กระจายมากจนไม่สามารถผ่าตัดได้

3. การให้ยาเคมีบำบัด (Chemotherapy)
   ใช้ยาเพื่อยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็ง ผ่านการกินหรือฉีดเข้าเส้นเลือด ช่วยลดขนาดก้อนมะเร็ง บรรเทาอาการ และอาจใช้ร่วมกับวิธีการรักษาอื่น ๆ

4. การรักษาด้วยยาแบบมุ่งเป้า (Targeted Therapy)
   ใช้ยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะเจาะจงกับการกลายพันธุ์ของเซลล์มะเร็ง โดยไม่ทำลายเซลล์ปกติ จำเป็นต้องตรวจยีนของผู้ป่วยก่อนเพื่อเลือกยาที่เหมาะสม

5. ภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy)
   กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้ต่อสู้กับเซลล์มะเร็ง โดยการขัดขวางโปรตีนที่มะเร็งใช้ในการหลบเลี่ยงการทำลายของร่างกาย

6. การรักษาแบบประคับประคอง (Palliative Care & Pain Management)
   เน้นบรรเทาอาการและเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย โดยการดูแลความเจ็บปวด และสนับสนุนด้านจิตใจ งานวิจัยพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับกำลังใจจากครอบครัวและทีมแพทย์สามารถมีอายุยืนยาวขึ้น

 การผ่าตัดมะเร็ง

การผ่าตัดมะเร็งแบ่งออกเป็น 3 ระดับหลักตามผลการตัดขอบเนื้อเยื่อ (surgical margin):

1. R0 Resection – ตัดเนื้องอกออกหมด ไม่มีเซลล์มะเร็งหลงเหลือที่ขอบเนื้อเยื่อ (negative margin)
2. R1 Resection – พบเซลล์มะเร็งหลงเหลืออยู่ที่ขอบเนื้อเยื่อ (microscopic positive margin)
3. R2 Resection – มีเนื้องอกเหลืออยู่ชัดเจนด้วยตาเปล่า (macroscopic residual tumor)

ดังนั้น Non-R0 Resection จึงหมายถึง R1 หรือ R2 Resection ซึ่งบ่งชี้ว่าการผ่าตัดมะเร็งที่ ไม่สามารถกำจัดเนื้อร้ายออกได้ทั้งหมด หรือยังคงมีเซลล์มะเร็งหลงเหลืออยู่หลังการผ่าตัด และอาจต้องใช้การรักษาเพิ่มเติม เช่น เคมีบำบัด (chemotherapy), ฉายรังสี (radiotherapy) หรือ ภูมิคุ้มกันบำบัด (immunotherapy) เพื่อควบคุมโรคให้ดีขึ้น

ภาพ 1 การผ่าตัดมะเร็ง

ความไม่เสถียรของยีนในเซลล์มะเร็ง

            ความไม่เสถียรของยีน (Genome instability) เป็นหนึ่งในลักษณะของเซลล์มะเร็งอันเกิดจากความบกพร่องในการซ่อมแซม ยีน (Mismatch repair) ส่งผลให้สารพันธุกรรมของเซลล์ที่แบ่งใหม่หลังจากกระบวนการ Mitosis แตกต่างไปจากเซลล์ตั้งต้น ความไม่เสถียรของยีนนั้นมีได้หลายรูปแบบ ได้แก่การเพิ่มขึ้นของเบสที่กลายพันธุ์ (Base pair mutation) การเปลี่ยนแปลงไปของลำดับเบสซ้ำ (Microsatellite instability) ซึ่งตามปกติใช้ในการตรวจสอบอัตลักษณ์บุคคล (DNA fingerprint) หรือความผิดปกติของจำนวนหรือ โครงสร้างของแท่งโครโมโซม (Chromosome instability) ในเซลล์มะเร็งจะมีการส่งผ่านยีนที่กลายพันธุ์ จากรุ่นสู่รุ่น และมีความผิดปกติสะสมพอกพูนขึ้นเรื่อยๆ จากความไม่เสถียรของยีน โดยการกลายพันธุ์ ของยีนที่ส่งผ่านดังกล่าวสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด ดังต่อไปนี้

• Driver genes mutation – การกลายพันธุ์ที่ช่วยให้เซลล์มะเร็งแบ่งตัวเร็วขึ้น และหลบเลี่ยงระบบภูมิคุ้มกัน เช่น การกลายพันธุ์ในยีนก่อมะเร็งหรือยีนต้านมะเร็ง
• Passenger genes mutation – การกลายพันธุ์แบบสุ่มที่เกิดขึ้นเฉพาะบุคคล อาจไม่มีผลกระทบโดยตรง แต่การสะสมของ Passenger Mutation อาจส่งผลต่อการดำเนินโรค เช่น กระตุ้นมะเร็งตับจากโรคตับแข็ง หรือชะลอการเติบโตของมะเร็งเต้านมโดยขัดขวางการทำงานของ Driver Mutation

MassARRAY
เป็นเทคโนโลยีที่เกี่ยวข้องกับการตรวจจับการกลายพันธุ์ของยีนที่สำคัญ (driver gene mutations) โดยใช้วิธีการวิเคราะห์ด้วยแมสสเปกโตรเมตรี (MALDI-TOF MS) ซึ่งมีบทบาทสำคัญในงานวิจัยเกี่ยวกับการประเมินการกลายพันธุ์ของยีนและการบำบัดแบบมุ่งเป้าสำหรับผู้ป่วยมะเร็งปอดชนิดเซลล์ไม่เล็ก (NSCLC) ในระยะเริ่มต้นที่มีการผ่าตัดไม่สมบูรณ์ (non-R0 resection)

🧬ในงานวิจัยนี้ MassARRAY ถูกใช้เพื่อวิเคราะห์การกลายพันธุ์ในยีน เช่น EGFR, KRAS, BRAF, HER2, ALK และ ROS1 ซึ่งเป็นยีนที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาของมะเร็งปอด การตรวจจับการกลายพันธุ์เหล่านี้ช่วยให้สามารถวางแผนการรักษาแบบมุ่งเป้าได้อย่างมีประสิทธิภาพ เเพื่อเพิ่มโอกาสในการรอดชีวิตของผู้ป่วย 🫁

อ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับหลักการของ MassARRAY ซึ่งอาศัยเทคโนโลยี MALDI-TOF MS 

งานวิจัยนี้มุ่งศึกษาผลลัพธ์และการจัดการที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยมะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์เล็ก (NSCLC) ระยะเริ่มต้น ที่ได้รับการผ่าตัดแบบไม่สมบูรณ์ (non-R0 resection) โดยเน้นที่การตรวจหายีนกลายพันธุ์ที่เป็นตัวขับเคลื่อนมะเร็ง (driver gene mutation) และการรักษาแบบมุ่งเป้า (targeted therapy)

การผ่าตัดมะเร็งปอดระยะเริ่มต้นแบบสมบูรณ์ (R0 resection) ไม่ได้รับประกันการหายขาด ผู้ป่วยยังคงมีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำ แต่ในกรณีผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบไม่สมบูรณ์ (non-R0 resection) มีความเสี่ยงสูงที่จะกลับมาเป็นซ้ำและมีอัตราการรอดชีวิตที่ต่ำกว่า การตรวจหายีนกลายพันธุ์ที่เป็นตัวขับเคลื่อนมะเร็ง (driver gene mutation) จึงมีความสำคัญในการวางแผนการรักษาแบบมุ่งเป้าที่มีประสิทธิภาพ (targeted therapy)การศึกษานี้พบว่า ผู้ป่วย NSCLC ระยะเริ่มต้นที่ผ่าตัดแบบไม่สมบูรณ์ และมียีนกลายพันธุ์ จะมีการดำเนินโรคที่รวดเร็วกว่า (PFS สั้นกว่า) เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่มีหรือตรวจไม่พบยีนกลายพันธุ์

วิธีการศึกษา

• เป็นการศึกษาแบบย้อนหลัง (retrospective study) ในผู้ป่วย NSCLC ที่เข้ารับการผ่าตัดที่โรงพยาบาล Taichung Veterans General ในช่วงปี 2011-2020
• กลุ่มตัวอย่างเป็นผู้ป่วย NSCLC ที่มีคุณสมบัติที่กำหนด (เช่น ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น NSCLC, มีประวัติการผ่าตัด, มีผลการผ่าตัดที่ไม่สมบูรณ์ (non-R0), มีข้อมูลการรักษาและการติดตามผล)
• ทำการวิเคราะห์ข้อมูลทางคลินิก พยาธิวิทยา และผลการตรวจยีนกลายพันธุ์ผู้การกลายพันธุ์ในยีนไดรเวอร์ (Driver genes) ซึ่งเป็นยีนที่กระตุ้นให้เซลล์เติบโตขึ้นอย่างรวดเร็วและส่งผลให้เกิดมะเร็งรุนแรงกว่าที่คาดไว้ 6 ยีน ได้แก่ EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor), KRAS (Kirsten rat sarcoma viral oncogene) Mutation, BRAF (v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B), (HER2human epiderhuman epidermal growth factor receptor 2), ALK (anaplastic lymphoma kinase) and ROS1 (ROS proto‑oncogene 1)

ผลการศึกษา

• มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสําคัญระหว่างระยะของเนื้องอกกับการรักษาของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยที่มีระยะของโรค (pathological stage) ที่สูงกว่า (II–IIIB) มีความเสี่ยงที่จะเกิดการลุกลามของโรคมากกว่าผู้ป่วยในระยะเริ่มต้น (0-I)
• การมี Angiolymphatic invasion และ Perineural invasion มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการลุกลามของโรค
• ผู้ป่วยที่ตรวจพบยีนกลายพันธุ์มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการลุกลามของโรคมากกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีหรือตรวจไม่พบยีนกลายพันธุ์
• ผู้ป่วยที่มียีนกลายพันธุ์มี Progression-Free Survival (PFS) ที่สั้นกว่า

สรุป

การศึกษานี้ชี้ให้เห็นถึงความสำคัญของการตรวจหายีนกลายพันธุ์ในผู้ป่วย NSCLC ระยะเริ่มต้นที่ได้รับการผ่าตัดแบบไม่สมบูรณ์ เพื่อให้สามารถวางแผนการรักษาแบบมุ่งเป้าที่เหมาะสม และอาจช่วยปรับปรุงผลลัพธ์การรักษาและอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้

อ้างอิง

Shen, P., Chuang, C., Lin, C., Hsu, Y., Huang, Y., Hsu, K., Tseng, J., Chang, G. and  Yang, T. (2025). Importance of driver gene mutation assessment and targeted therapy for patients with early‑stage non‑small cell lung cancer and non‑R0 resection. Oncology Letters, 29, 35. https://doi.org/10.3892/ol.2024.14780