วัณโรค (Tuberculosis)

วัณโรค หรือ Tuberculosis: TB เป็นโรคติดต่อทางเดินหายใจ ที่มีการติดต่อผ่านทางการหายใจ โดยเชื้อแบคทีเรียมัยโครแบคทีเรียม ทูเบอร์คูโลซิส (Mycobacterium tuberculosis) จัดอยู่ในกลุ่ม Mycobacterium tuberculosis complex ซึ่งมีขนาดเล็กมากไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า เชื้อนี้สามารถทนต่อสภาพอากาศต่างๆ ได้ดี แต่สามารถทำลายเชื้อวัณโรคด้วยหลากหลายปัจจัย ได้แก่ สารเคมีบางชนิด ความร้อน แสงแดด แต่ก็จะมีการแพร่จากผู้ป่วยวัณโรคปอดไปสู่บุคคลอื่นทางละอองเสมหะขนาดเล็ก (Airborne transmission) ซึ่งอาจจะเกิดจากการไอ จาม หรือจากการพูดคุย ซึ่งละอองเสมหะ (Droplet) เหล่านี้สามารถลอยอยู่ภายในอากาศได้นานถึง 30 นาที และเมื่อมีผู้ที่สูดดมเข้าไปจะเข้าไปภายในปอดจนถึงถุงลมปอด และทำให้เกิดการอักเสบเกิดขึ้นได้ โดยทั่วไปผู้ที่ติดเชื้อวัณโรคมักไม่แสดงอาการใด ๆ

เชื้อ Mycobacterium แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม

1. Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) เป็นสาเหตุของวัณโรคในคนและสัตว์ มีจำนวน 8 สายพันธุ์ ที่พบบ่อยที่สุดคือ Mycobacterium tuberculosis สายพันธุ์อื่นที่พบบ่อยในกลุ่มนี้ เช่น Mycobacterium africanum และ Mycobacterium bovis มักก่อให้เกิดโรคในสัตว์ซึ่งอาจติดต่อมาถึงคนได้ และเป็นสายพันธุ์นำมาผลิตเป็นวัควีนบีซีจี
2. Nontuberculosis mycobacteria (NTM) มีจำนวนมากกว่า 140 สายพันธุ์ เช่น Mycobacterium avium complex (MAC) พบในสิ่งแวดล้อม ดิน น้ำ หรือพบในสัตว์
3. Mycobacterium leprae เป็นสาเหตุของโรคเรื้อน

วัณโรคเป็นโรคที่ติดเชื้อทางอากาศ โดยจะแบ่งออกเป็นสามระยะ

• การติดเชื้อระยะแรก (Primary TB Infection) เป็นวัณโรคจากการติดเชื้อครั้งแรก เนื่องจากร่างกายยังไม่มีภูมิคุ้มกันจำเพาะ ส่วนมากเป็นในเด็กและผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ ซึ่งอาจเกิดได้ภายใน 2-8 สัปดาห์หลังการรับเชื้อ
• การติดเชื้อระยะแฝง (Latent TB Infection) มีเชื้อวัณโรคในร่างกายจำนวนน้อย เชื้อยังคงมีชีวิตแต่ไม่ลุกลาม ไม่แพร่กระจายเชื้อสู่ผู้อื่น ไม่มีอาการ อีกทั้งทดสอบ TST หรือ IGRA ให้ผลบวก (Positive) ไม่จำเป็นต้องแยกจากบุคคลอื่น
• ระยะแสดงอาการหรือระยะกำเริบ (Active Disease) มีเชื้อวัณโรคในร่างกายจำนวนมาก เชื้อยังมีชีวิตและลุกลาม อาจแพร่กระจายเชื้อให้ผู้อื่น อาจมีอาการใดอาการหนึ่ง ดังต่อไปนี้ ไอ ไข้ เจ็บหน้าอก ไอมีเลือดหรือเสมหะปน น้ำหนักลด อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย และเบื่ออาหาร อีกทั้งทดสอบ TST หรือ IGRA ให้ผลบวก (Positive) อาจต้องแยกจากบุคคลอื่น

ผู้ที่ติดเชื้อวัณโรคโดยส่วนใหญ่จะอยู่ในระยะแฝง จะยังมีเชื้อวัณโรคอยู่ภายในร่างกาย แต่ตัวเชื้อจะยังนิ่ง ไม่ทำปฏิกิริยาใด ๆ ต่อร่างกาย ทำให้ผู้ที่ติดเชื้อในระยะนี้จึงไม่มีการแสดงอาการใด ๆ และไม่แพร่เชื้อไปยังผู้อื่น

ในการติดเชื้อในระยะแฝงนั้น อาจมีการเปลี่ยนเป็นระยะกำเริบได้หลากหลายกรณี เช่น การได้รับเชื้อมาไม่เกินระยะเวลาสองปีมักเป็นการติดเชื้อระยะกำเริบ นอกจากคนที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ ก็มีโอกาสที่เชื้อวัณโรคจะมีการกำเริบได้ง่ายเช่นกัน วัณโรคเกิดได้กับทุกอวัยวะภายในร่างกาย การแพร่กระจายของการติดเชื้อไปยังอวัยวะอื่น ๆ วัณโรคนอกปอด เป็นผลการแพร่กระจายของการติดเชื้อไปยังอวัยวะอื่น ๆ ได้แก่ เยื่อหุ้มปอด ต่อมน้ำเหลือง กระดูกสันหลัง ข้อต่อ ช่องท่อง โพรงจมูก เป็นต้น

วัณโรคนอกปอด (Extrapulmonary TB) พบได้ประมาณร้อยละ 20 แต่ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี (HIV) ร่วมด้วยสัดส่วนของวัณโรคนอกปอดมักจะพบมากขึ้น ระยะเริ่มแรกของโรคไม่มีอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย โดยเฉพาะในระยะเริ่มแรกของโรค

สำหรับวัณโรคตรวจเจอเร็ว รักษาอย่างถูกวิธี การรักษาด้วยยาตรงเวลาและครบกำหนด มีโอกาสที่จะหายขาดจากวัณโรคได้มากกว่าร้อยละ 95 หากผู้ป่วยมีวินัยการรับประทานยาอย่างต่อเนื่องนาน 6 เดือน ก็มีโอกาสจะหายขาดได้ แต่หากผู้ป่วยไม่มีวินัยและรับประทานยาไม่ต่อเนื่อง อาจเกิดการดื้อยาของเชื้อวัณโรคส่งผลทำให้การรักษาด้วยยาที่ยากขึ้นหรือทำให้รักษาไม่ได้เลย

สถานการณ์วัณโรคของประเทศไทย

          วัณโรคเป็นปัญหาทางด้านสาธารณสุขของประเทศไทย เมื่อปี พ.ศ. 2558 องค์การอนามัยโลกได้จัดกลุ่มประเทศที่มีภาระวัณโรคสูงของโลก เป็น 3 กลุ่ม กลุ่มละ 30 ประเทศ ได้แก่ มีภาระวัณโรค (TB) วัณโรคที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชไอวี (TB/HIV) และวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) สูง โดยจัดให้ประเทศไทยเป็น 1 ใน 14 ประเทศของโลกที่มีภาระวัณโรคสูงทั้ง 3 กลุ่ม

          ขั้นตอนการตรวจคัดกรองทางคลินิกที่เหมาะสมเพื่อทำการระบุผู้ที่น่าจะเป็นวัณโรค (Presumptive TB cases) ด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การวินิจฉัยโรคทางห้องปฏิบัติการ คือการตรวจหาตัวเชื้อหรือส่วนประกอบของเชื้อวัณโรค จำเป็นยิ่งที่ต้องผ่านการรับรองมาตรฐานทางห้องปฏิบัติการ เช่น ISO 15189 หรือ Laboratory Accredit (LA) เพื่อให้ผลการตรวจนั้นถูกต้องและแม่นยำ

          การตรวจหาเชื้อวัณโรคหรือส่วนประกอบของเชื้อวัณโรคจากสิ่งส่งตรวจ สารคัดหลั่งจากส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย เช่น เสมหะ น้ำจากกระเพาะ หนอง น้ำไขสันหลัง หรือชิ้นเนื้อ เลือด หรือน้ำเหลือง ในการตรวจในห้องปฏิบัติการนอกจากช่วยในการยืนยันการตรวจวินิจฉัยวัณโรค ยังใช้ในการติดตามการรักษา และตรวจสอบการดื้อยาของเชื้อวัณโรค

          ปัญหาของวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (Multidrug resistance tuberculosis, MDR-TB) เริ่มเกิดขึ้นตั้งแต่มีการใช้ยา Isoniazid และ Rifampicin ในปี พ.ศ. 2513 และเมื่อมีการนำกลุ่ม Fluroquinolones มาใช้ในการรักษาวัณโรค ในปี พ.ศ. 2533 ทำให้เกิดปัญหาวัณโรคมีการดื้อยาหลายขนานชนิดรุนแรงมาก (Extensive drug resistance tuberculosis, XDR-TB) มากยิ่งขึ้น ดังนั้นในปัจจุบันการรักษาวัณโรครายใหม่ ด้วยสูตยา ขนาดของยาที่เหมาะสม และระยะเวลาที่นานพอรวมถึงการมีพี่เลี้ยงกำกับการรับประทานยา (Directly observed therapy, DOT) มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น สาเหตุของเชื้อดื้อยาอาจเกิดขึ้นตามธรรมชาติของตัวเชื้อวัณโรคเอง เนื่องจากมีการกลายพันธุ์ของสารพันธุกรรม (Genetic mutation) ทำให้ยาไม่สามารถใช้ต่อรักษาเชื้อวัณโรคนั้นได้

การตรวจเพื่อยืนยันเชื้อวัณโรคและเชื้อดื้อยาด้วยวิธีมาตรฐาน (Gold Standard)

การเพาะเชื้อและการทดสอบความไวต่อยา (Culture and Drug susceptibility Testing)

1. การตรวจหาเชื้อ Acid-Fast Bacilli (AFB) ด้วยกล้องจุลทรรศน์ ตรวจง่าย ราคาถูก เชื้อที่ทำการตรวจพบ อาจเป็น MTB หรือ NTM ก็ได้ ใช้ระยะเวลาในการตรวจวิเคราะห์ 24 ชั่วโมง
2. การเพาะเชื้อ (Culture) เป็นการทดสอบเพื่อยืนยันเชื้อวัณโรคและดูว่าเป็นเชื้อที่มีชีวิตอยู่หรือไม่ และสามารถทำการแยกชนิดของเชื้อมัยโคแบคทีเรียอื่น ๆ ที่ไม่ใช่เชื้อวัณโรค (Non-tuberculosis mycobacteria, NTM) และสามารถนำไปทดสอบความไวต่อยาได้
   • การเพาะเชื้อแบบอาหารแข็ง (Solid culture) เป็นวิธีดั้งเดิม ใช้ระยะเวลาในการเพาะเลี้ยงเชื้อ 6-8 สัปดาห์
   • การเพาะเชื้อแบบอาหารเหลว (Liquid culture) มีหลากหลายระบบ ใช้ระยะเวลาในการเพาะเลี้ยงเชื้อ 2-3 สัปดาห์
   • การทดสอบความไวต่อยา (DST) เป็นการทดสอบว่าเชื้อสามารถมีชีวิตอยู่หรือเจริญเติบโตได้ในอาหารเลี้ยงเชื้อที่มียาผสมอยู่
3. Line probe assay (LPA) เป็นการตรวจวิเคราะห์สารพันธุกรรมของเชื้อวัณโรค และสามารถตรวจเชื้อที่ดื้อยาได้ โดยการดูปฏิกิริยาการเกิดสีขึ้นบนแถบไนโตเซลลูโลสที่จำเพาะต่อเชื้อวัณโรค ใช้ระยะเวลาประมาณ 2 วัน เป็นวิธีมาตรฐาน ในการวินิจฉัย MDR-TB
4. การตรวจโดยวิธีอณูชีววิทยา (Molecular Testing)
   • Real-time PCR เช่น การตรวจ Xpert MTB/RIF assay สามารถทำการจำแนกเชื้อดื้อยา Rifampicin ได้ ใช้ระยะเวลาในการตรวจวิเคราะห์ 2 ชั่วโมง
   • Loop Mediated Isothermal Amplification (TB-LAMP) สามารถจำแนกเชื้อ MTB ได้ ใช้ระยะเวลาในการตรวจวิเคราะห์ 1 ชั่วโมง​
   • การตรวจวิเคราะห์สายพันธุ์ เป็นการถอดรหัสพันธุกรรมทั้งจีโนม (Genome) ของเชื้อวัณโรค (Whole Genome Sequencing, WGS) วิเคราะห์สายพันธุ์เพื่อดูการแพร่ระบาดของเชื้อวัณโรค สามารถบอกว่าเชื้อไวหรือดื้อต่อยา รวมทั้งยาต้านวัณโรคชนิดใหม่ โดยเทคนิค Next-generation sequencing (NGS)

นวัตกรรมด้านห้องปฏิบัติการ เพื่อป้องกัน รักษาและควบคุมวัณโรค

• การตรวจระดับการแสดงออกของยีนในเลือดเพื่อการวินิจฉัยวัณโรค

บางกลุ่มไม่สามารถทำการเก็บตัวอย่างทางคลินิกได้ เช่น เสมหะ หรือตัวอย่างชนิดอื่น ๆ จากผู้ป่วย จึงมีการตรวจตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่สามารถทำการประเมินได้จากตัวอย่างอื่น ๆ เช่น ตัวอย่างเลือด หรือตัวอย่างน้ำช่องเยื่อหุ้มปอด (Pleural effusion) มีแนวโน้มจะนำมาใช้ในการตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบว่า มีความไวและความจำเพาะสูง ทั้งในกลุ่มผู้ป่วยวัณโรคเสมหะบวก และในกลุ่มผู้ป่วยวัณโรคเสมหะลบแต่เพาะเชื้อวัณโรคขึ้น

• การถอดรหัสพันธุกรรมเชื้อวัณโรคทั้งจีโนม

เชื้อวัณโรค (Mycobacterium tuberculosis; Mtb) มีสายรหัสพันธุกรรมเป็นลักษณะวงกลม (Circular genome) ประกอบด้วยกรดนิวคลีอิกเรียงตัวกันความยาว 4.4 ล้านโมเลกุล ด้วยเทคนิค Next-generation sequencing หรือเทคโนโลยีถอดรหัสพันธุกรรมรุ่นใหม่ มีสมรรถนะในการหาลำดับเบสจำนวนมากในคราวเดียว ทำให้สามารถถอดรหัสพันธุกรรมทั้งจีโนมของเชื้อวัณโรค (Whole genome sequencing) ได้ตั้งแต่ 10 ถึง 144 ตัวอย่างในการทดสอบเดียว

การถอดรหัสพันธุกรรมทั้งจีโนมของเชื้อวัณโรค ทำให้ทราบความแตกต่างในลำดับนิวคลีโอไทด์เบสเดี่ยว (Single Nucleotide Polymorphism; SNP) และการเพิ่มขึ้น หรือการขาดหายของนิวคลีโอไทด์ (Insertion/Deletion; InDel) นำมาใช้ในการประเมินการกลายพันธุ์ที่เกี่ยวข้องกับการดื้อยาต้านวัณโรค ข้อมูลความแตกต่างของลำดับนิวคลีโอไทด์ สามารถนำมาวิเคราะห์เพื่อรายงานการดื้อยาต้านวัณโรค สายพันธุ์ของเชื้อวัณโรค และกลุ่มเชื้อวัณโรค (Mtb Cluster)